淮安市實施紀委協同監管、分值控費精準監管、稽核隊伍專業監管等一體化監管新模式，部門聯動更加高效、監管隊伍更加健全、醫保基金更加安全。近五年以來，職工醫保次均住院費用增幅僅為2.6%，當期結餘率保持在2%－3%的合理水平。

一、共管聯辦聚合力，為監管提速。市委書記蔡麗新專題部署推動，提出“打響醫保基金監管工作‘國(guó)字号’品牌創新試點目标。市政府出台創新試點工作意見，明确構建“共管聯辦”長(cháng)效機制任務舉措。將(jiāng)創新試點工作納入市委年度重點改革任務，率先建立醫保工作聯席會(huì)議制度，22個部門協同參與，突出重要事(shì)項集體研究、重大活動協同參與、重要線索交叉監測，形成(chéng)聯動監督合力。成(chéng)立市醫療保障稽核管理服務中心，核定事(shì)業編制15名，配齊配強專業監管力量。

二、聯控結合強推進(jìn)，為監管賦能(néng)。聯查督辦配備專業“監測儀”。市縣聯動推廣政府購買服務，引入商保機構、配備專業人員參與監管；試點引入會(huì)計師事(shì)務所，通過(guò)财務審計查處違規定點醫藥機構19家；引入信息技術服務機構加強智能(néng)監控系統建設，推動2020版醫保支付方式升級，特别是嵌入紀委監委監督模塊。聯合懲戒織密安全“防護網”。改進(jìn)醫保支付方式，根據考核和監管結果調整住院費用結算系數；建立基金監管“黑名單”制度，實行跨地區、跨行業、跨領域聯合懲戒；建立健全“線索移交”制度，及時(shí)通報違規違法線索，涉嫌犯罪的移送司法機關。2019年以來，先後(hòu)向(xiàng)懲戒責任部門移交線索41件。分值控費打造精準“調節閥”。將(jiāng)精準監管貫穿于醫保基金支付全過(guò)程，引入績效管理理念，積極探索DRG支付制度與現有結算辦法有效融合，制定住院費用結算改進(jìn)辦法，率先打造以按病種(zhǒng)分值付費為主的多元複合式醫保支付方式。

三、嵌入融合求突破，為監管增效。基金監管+嵌入監督。建立線索移交、協同監管、案件查處等三項機制，并在醫保監管平台中嵌入“紀委監督”模塊，根據住院時(shí)長(cháng)、住院費用、疑點可疑度等設置預警分值，觸發(fā)不同層級預警，發(fā)揮“監督再監督”作用。基金監管+專項治理。多部門聯合開(kāi)展打擊欺詐騙保專項治理活動，持續加強行業自律管理。2019年以來，全市處理定點醫藥機構1698家，拒付扣減違規金額6700多萬元。基金監管+考核評價。根據第三方監管服務合同明确考核績效目标，配套制定規章制度，督促第三方機構嚴格履行合同，主動接受監督，保證監管質量和效果。

（中國(guó)江蘇網）